Bostonka bez tajemnic – najważniejsze informacje dla farmaceutów

Bostonka, czyli choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, to częste wirusowe zakażenie wieku dziecięcego, z którym farmaceuci spotykają się szczególnie latem i wczesną jesienią. Choć najczęściej objawia się gorączką, wysypką i bolesnymi zmianami w jamie ustnej, jej przebieg bywa zaskakujący – od zmian przypominających opryszczkę po złuszczanie paznokci wiele dni po ustąpieniu objawów.

Co to jest bostonka?

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (ang. hand, foot, and mouth disease – HFMD), potocznie nazywana bostonką lub chorobą bostońską, to wirusowe schorzenie wywoływane przez enterowirusy. Najczęściej występuje u dzieci poniżej 10. roku życia, choć może również dotyczyć starszych dzieci i dorosłych [1].

Szczyt zachorowań przypada na miesiące letnie oraz wczesną jesień [4].

Przeczytaj również: Grypa u dzieci – co doradzać rodzicom?

Jakie wirusy odpowiadają za bostonkę?

Za rozwój choroby najczęściej odpowiadają wirusy Coxsackie A16 oraz enterowirus 71 (EV 71) [1, 4]. Z innych patogenów wywołujących bostonkę wymienia się np. Coxsackie A5, 7,9,10, B2 [6].

Wirus Coxsackie A 1-4, 6-8, 19, B1-5, Echo 6,8,16-17 mogą wywołać ostre zapalenie gardła, tzw. herpanginę. Typowe są dla niej gorączka i pęcherzykowe zmiany śluzówki jamy ustnej. Wykwity na migdałkach, podniebieniu miękkim, języczku i tylnej ścianie gardła mają charakter grudek, następnie pęcherzyków i owrzodzeń z czerwona obwódką. Objawy utrzymują się 3-6 dni i ustępują samoistnie [6].

Zależnie od serotypu wirusa, przebieg bostonki może być cięższy – dotyczy to zwłaszcza infekcji wywołanych przez Coxsackie A6 [4].

Czy na bostonkę można chorować kilka razy?

Przebycie choroby dłoni, stóp i jamy ustnej nie zapewnia trwałej ochrony przed kolejnymi zachorowaniami. Bostonkę wywołuje wiele typów enterowirusów, dlatego zakażenie jednym z nich prowadzi jedynie do odporności swoistej względem danego serotypu [1].

Okres wylęgania bostonki

Czas inkubacji choroby bostońskiej wynosi zazwyczaj 3–5 dni [1], choć niektóre źródła podają zakres od minimum 2 do maksymalnie 7 dni [4].

Jak można zarazić się bostonką?

W środowiskach takich jak żłobki czy przedszkola współczynnik zakaźności bostonki sięga nawet 90%. Do transmisji dochodzi przede wszystkim przez kontakt z wydzielinami i wydalinami chorej osoby – stąd potoczne określenie, że to „choroba brudnych rąk” [1].

Do zakażenia chorobą bostonką może dojść również drogą [2]:

• kropelkową (np. podczas kichania, kaszlu, rozmowy),
• przez kontakt z kubkami i sztućcami używanymi przez chorego,
• bezpośredni kontakt fizyczny (np. pocałunki),
• dotykanie ust, nosa lub oczu po kontakcie z zanieczyszczonymi powierzchniami (np. zabawkami, klamkami, pieluszkami dziecka).

Ile trwa bostonka?

Choroba zazwyczaj ma łagodny przebieg i ustępuje samoistnie w ciągu 7–21 dni [1].

Jak długo zaraża się z bostonką?

Chorzy na bostonkę są najbardziej zakaźni tuż przed wystąpieniem objawów oraz w pierwszych dniach choroby, zwłaszcza w momencie pojawienia się wysypki – zwykle między 2. a 3. dniem infekcji. Zakaźność stopniowo maleje po ustąpieniu zmian skórnych, jednak enterowirusy mogą być nadal wydalane z kałem, w niektórych przypadkach nawet do 12 tygodni [1, 2].

Objawy bostonki

Bostonka (HFMD) przebiega zazwyczaj w dwóch fazach: prodromalnej i właściwej, z charakterystycznym obrazem klinicznym.

W okresie prodromalnym, poprzedzającym wystąpienie zmian skórnych i śluzówkowych, pojawiają się niespecyficzne objawy ogólne [4]:

• gorączka (zwykle niewysoka, do 38,3°C),
• złe samopoczucie.

U części pacjentów mogą występować również objawy ze strony układu pokarmowego (np. brak apetytu, nudności) lub oddechowego (np. katar, kaszel) [1].

Właściwa faza choroby obejmuje przede wszystkim zmiany skórne i na śluzówce jamy ustnej [1, 4]:

• Bolesne zmiany w jamie ustnej – lokalizują się najczęściej na śluzówce policzków i języka, rzadziej na dziąsłach, podniebieniu, migdałkach i czerwieni wargowej. Początkowo mają postać pęcherzyków, które ze względu na cienki nabłonek ulegają łatwemu uszkodzeniu, tworząc nadżerki i owrzodzenia. Zmiany te są bolesne i mogą utrudniać połykanie.
• Wysypka skórna – typowa dla HFMD jest pęcherzykowo-grudkowa wysypka zlokalizowana na powierzchni dłoniowej rąk i podeszwowej stóp, ale także na ich grzbietach. Może również występować na innych częściach ciała, takich jak pośladki, tułów czy plecy. Wysypka może mieć charakter pojedynczych zmian, niekiedy występuje w skupiskach lub przyjmuje postać większych pęcherzy.

Nasilenie zmian skórnych oraz ich rozmieszczenie zależą prawdopodobnie zarówno od serotypu wirusa (np. Coxsackie A6), jak i od indywidualnej reakcji immunologicznej chorego [4]. Zmiany na skórze i błonach śluzowych nie są swędzące, ale bywają bolesne [1].

Przebieg bostonki

Początek choroby charakteryzuje się wystąpieniem niewysokiej gorączki, która zwykle ustępuje w ciągu 48 godzin, oraz objawami ogólnymi, takimi jak złe samopoczucie, spadek apetytu i ból gardła. Po 1–2 dniach od wystąpienia gorączki pojawiają się bolesne zmiany w jamie ustnej. W dalszym przebiegu pojawia się wysypka skórna, która ustępuje w ciągu 7-10 dni [1].

Bostonka o nietypowym przebiegu

U części pacjentów, zwłaszcza dzieci, bostonka może przebiegać nietypowo. Możliwy jest przebieg bez gorączki, ograniczający się jedynie do zmian skórnych i/lub na błonie śluzowej jamy ustnej [1].

W klasycznej postaci HFMD występują bolesne zmiany na dłoniach, stopach oraz błonie śluzowej jamy ustnej. U dzieci z atopowym zapaleniem skóry (AZS) wysypka może mieć nietypowy wygląd – szczególnie w postaci tzw. eczema coxsackium, czyli nadkażenia skóry zmienionej wypryskowo wirusem Coxsackie. Klinicznie przypomina to zakażenie wirusem opryszczki [3,4].

Inne nietypowe manifestacje obejmują [3, 4]:

• rozsiane zmiany skórne na tułowiu, kończynach i twarzy,
• lokalizację zmian w miejscach intymnych,
• objawy neurologiczne, związane z możliwym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego.

Zmiany na paznokciach a bostonka

U niektórych dzieci po przebytym zakażeniu HFMD dochodzi do wystąpienia zmian w obrębie paznokci, które mogą być jedynym późnym objawem infekcji. Są one wynikiem czasowego zahamowania wzrostu paznokcia na poziomie macierzy [3].

Najczęściej obserwuje się [3,4]:

• linie Beau – poprzeczne bruzdy lub fałdy widoczne na płytce paznokcia,
• onychomadesis – czyli złuszczenie paznokcia, polegające na oddzieleniu się bliższej części płytki od łożyska.

Zmiany te pojawiają się średnio około 40 dni po początku choroby i mogą być związane z różnymi typami enterowirusów. Choć mogą budzić niepokój opiekunów, proces wzrostu paznokcia zwykle wraca do normy w ciągu 6–12 miesięcy od momentu złuszczenia [3].

Jak wygląda leczenie bostonki?

Leczenie bostonki ma charakter objawowy – większość przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 7–14 dni [1].

Zależnie od dominujących dolegliwości zaleca się:

• leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, takie jak paracetamol lub ibuprofen,
• odpowiednie nawodnienie i lekkostrawną dietę, co jest szczególnie istotne przy bólu gardła i spadku apetytu [1].

U dzieci, które mają trudności z przyjmowaniem posiłków, warto rekomendować chłodne napoje i pokarmy o łagodnej, półpłynnej konsystencji (np. kisiel, budyń), które pomagają złagodzić ból przy przełykaniu [1].

Powikłania bostonki

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej zazwyczaj przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie. Najczęstszym powikłaniem jest odwodnienie, wynikające z bólu przy przełykaniu, spadku apetytu i gorączki [4].

Bostonka, podobnie jak inne choroby przebiegające z wysypką pęcherzykową, wiąże się także z ryzykiem nadkażenia bakteryjnego skóry i tkanki podskórnej [4].

Jak zapobiegać chorobie bostońskiej?

Ponieważ nie istnieje szczepionka przeciwko wirusom wywołującym HFMD, profilaktyka opiera się na ograniczaniu transmisji wirusa [3]. Za najskuteczniejsze działania ochronne uważa się:

• częste i dokładne mycie rąk, zwłaszcza po kontakcie z dzieckiem, zmianie pieluchy, przed jedzeniem i po skorzystaniu z toalety,
• dezynfekcję wspólnie użytkowanych powierzchni i przedmiotów, takich jak zabawki, klamki, stoliki, nocniki,
• izolację dzieci chorych – nie powinny uczęszczać do żłobków, przedszkoli ani szkół w trakcie choroby.

Bostonka – pytania, które warto zadać pacjentowi

W przypadku podejrzenia bostonki warto zadać pacjentowi (lub opiekunowi) kilka kluczowych pytań [5]:

1. Gdzie występują zmiany skórne? Czy obejmują również jamę ustną?

W HFMD charakterystyczna jest pęcherzykowa wysypka na podłożu rumieniowym, zlokalizowana na dłoniach, podeszwach stóp oraz w jamie ustnej.

2. Czy zmianom towarzyszy ból, świąd lub pieczenie?

W bostonce dominującym objawem jest ból – świąd występuje rzadko.

3. Czy przed wysypką wystąpiła gorączka lub objawy ogólne, takie jak osłabienie czy rozbicie?

Są to objawy prodromalne, zwykle o łagodnym nasileniu.

4. Czy dziecko uczęszcza do żłobka, przedszkola lub szkoły?

W dużych skupiskach dzieci wirus łatwo się przenosi – drogą kropelkową lub fekalno-oralną.

Piśmiennictwo:

1. https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/chorobyzakazne/79171,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej.
2. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/ekspert/326518,bostonka-kiedy-mozna-sie-zarazic-objawy-bostonki-u-dziecka-i-doroslego.
3. https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/139641,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej.
4. https://podyplomie.pl/pediatria/39342,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej-o-typowym-i-nietypowym-przebiegu.
5. https://remedium.md/poradniki/objawy/choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej.
6. Kawalec W, Grenda R, Kulus M, Pediatria Tom 1-2, PZWL, Warszawa, 2024.