Kaszel po inhibitorach ACE – nieoczywiste fakty, które warto znać

Kaszel to jedna z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów w aptece. Choć zwykle kojarzony jest z infekcjami górnych dróg oddechowych, to jego przyczyna może być zupełnie inna. Dlaczego warto wziąć pod uwagę stosowanie leków z grupy inhibitory konwertazy angiotensyny (inhibitory ACE/ACEI)? Jakie są czynniki, które zwiększają ryzyko występowania kaszlu podczas takiej terapii? I co z pacjentami, którzy stosują już taki lek dłuższy czas? Czy u nich również może pojawić się kaszel?

Kaszel i jego mechanizm

Kaszel stanowi niewątpliwie naturalny odruch obronny organizmu. Jest więc pożądanym odruchem, który ma umożliwić, między innymi, usunięcie nadmiaru wydzieliny czy zapobiec przedostawaniu się ciał obcych do dolnych odcinków dróg oddechowych. Mogą go wywołać bodźce o różnorodnym charakterze (mechanicznym bądź fizykochemicznym), oddziałujące na receptory kaszlowe [1]. Receptory te rozmieszczone są nie tylko w obrębie błony śluzowej dróg oddechowych, ale także w obrębie ucha, przełyku, żołądka czy osierdzia [1]. Odebrane przez nie bodźce przekazywane są do rdzenia przedłużonego, skąd wyzwalana jest odpowiedź, powracająca do ośrodków efektorowych (mięśni krtani, mięśni międzyżebrowych i przepony) [1]. Ze względu na rodzaj kaszel można podzielić na:

• ostry  (trwający krócej niż trzy tygodnie);
• podostry (trwający od trzech do ośmiu tygodni);
• przewlekły (trwający dłużej niż osiem tygodni) [1].

Kaszel ostry i podostry to zwykle objaw związany z infekcją dróg oddechowych o wirusowym charakterze. Najbardziej różnorodną kategorię stanowi kaszel przewlekły [1].

Kaszel w trakcie terapii ACEI – cechy charakterystyczne

ACEI to jedna z najważniejszych grup leków. Są preferowane jako leki I rzutu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym [2]. Jest więc to szeroko stosowana grupa leków.  Najczęstszym działaniem niepożądanym związanym z przyjmowaniem leków z grupy ACEI jest przewlekły, męczący, suchy kaszel, którego natężenie zwiększa się w pozycji leżącej. Dodatkowo może mu towarzyszyć uczucie podrażnienia w gardle oraz zmiana barwy głosu. Kaszel związany ze stosowaniem ACEI występuje nawet u 10-20%  pacjentów [3].  Może pojawić się w ciągu kilku godzin od przyjęcia pierwszej dawki leku, ale również po kilku czy nawet kilkunastu miesiącach terapii [3, 4].  Fakt, że pacjent stosuje już lek z tej grupy dłuższy czas wcale nie eliminuje go spośród potencjalnych przyczyn przewlekłego kaszlu. Co ważne – nie wykazano istotnych różnic w zakresie częstości kaszlu między substancjami czynnymi z tej grupy (m.in. kaptoprilem, enalaprilem, lisinoprilem, ramiprilem i trandolaprilem) [5].

Kaszel w trakcie terapii ACEI – czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka, które zwiększają ryzyko występowania kaszlu podczas takiej terapii, zalicza się:

• płeć żeńską [4],
• wiek pacjenta powyżej 60 lat [5],
• niekorzystne interakcje z innymi równocześnie stosowanymi lekami [4],
• dawkę – im wyższa dawka, tym większe ryzyko wystąpienia kaszlu [4],
• towarzyszące choroby układu oddechowego (skłonność do tego typu kaszlu może być większa u chorych z obturacyjnymi zmianami płuc) [4],
• czynniki genetyczne [5],
• pochodzenie etniczne (wśród Afroamerykanów występuje 3-krotnie częściej niż u osób rasy kaukaskiej) [5].

Kaszel w przebiegu farmakoterapii ACEI – mechanizm

Główny mechanizm działania inhibitorów konwertazy angiotensyny polega na hamowaniu enzymu przekształcającego angiotensynę I w II. Dodatkowo jednak ACEI hamują degradację bradykininy i substancji P, przyczyniając się do ich nagromadzenia w drzewie oskrzelowym. Bradykinina zwiększa sekrecję śluzu i stymuluje włókna C odpowiedzialne za odruch kaszlowy. Ponadto pobudza mastocyty do produkcji histaminy. Z kolei substancja P, jako neurotransmiter we włóknach C, może wywołać skurcz oskrzeli [6]. Oczywiście to nie jedyny mechanizm, który na chwilę obecną jest rozważany [4].

Rola farmaceuty – co doradzić pacjentowi?

Pacjentowi należy wytłumaczyć, że choć dokucza mu męczący kaszel, nie powinien on samodzielnie odstawiać leku z grupy ACEI. Powinien skonsultować się ze swoim lekarzem prowadzącym. Warto go jednocześnie uspokoić informując o istniejącej alternatywnej farmakoterapii (od czasu wprowadzenia do terapii sartanów zaleca się, aby to właśnie tymi lekami zastąpić inhibitory konwertazy angiotensyny u chorych, u których pojawił się kaszel) [6]. Kaszel ustępuje zazwyczaj po kilku dniach od odstawienia leku, choć opisane są również przypadki, gdzie do pełnego ustąpienia kaszlu niezbędny był miesiąc, a nawet kilka [4].  Pacjentów z kaszlem przewlekłym o niewyjaśnionej przyczynie należy skierować do pulmonologa i/lub otorynolaryngologa. Farmaceuta powinien też niezwłocznie zasugerować konsultację lekarską w przypadku obecności dodatkowych czynników (takich np. palenie tytoniu) czy niektórych objawów alarmowych, m.in.:

• krwioplucia,
• duszności,
• jednoczesnej utraty masy ciała,
• obrzęków obwodowych [7].

Piśmiennictwo:

1. Undrunas A, Kuziemski K. Uporczywy kaszel — trudności diagnostyczno-terapeutyczne w codziennej praktyce lekarskiej. Forum Medycyny Rodzinnej, 2017, 11, 4, 149–155.
2. Korzeniowska K i wsp. Kaszel podczas stosowania perindoprilu – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Geriatria. 2024, 18: 38-42.
3. Michaudet Ch,  Malaty J. Przewlekły kaszel – diagnostyka i postępowanie. American Family Physician. 2017, 96 (9): 575–580. Dostęp on-line (04.04.2025): https://www.mp.pl/medycynarodzinna/artykuly/199435,przewlekly-kaszel-diagnostyka-i-postepowanie.
4. Woroń J, Korbut R. Kaszel jako niepożądane działanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. Przew Lek. 2005, 6: 62-65.
5. Konieczny G, Posadzy-Małaczyńska A, Tykarski A. Działania niepożądane inhibitorów konwertazy angiotensyny. Choroby Serca i Naczyń. 2006, 3(3): 140–148.
6. Głuszek J. Przeciwwskazania do stosowania leków hipotensyjnych. Kardiologia po Dyplomie. 2012, 11 (5): 10-14.
7. Wiercińska M. Mokry kaszel – przyczyny i leczenie. Dostęp on-line (04.04.2025): https://www.mp.pl/pacjent/objawy/345335,mokry-kaszel-przyczyny-i-leczenie.