Nebulizacje – 7 najczęściej popełnianych błędów

Nebulizacja bywa przez pacjentów postrzegana jako metoda „z definicji bezpieczna” i „dobra na wszystko”. W praktyce to jednak terapia, która wymaga właściwej techniki, higieny sprzętu i przestrzegania zaleceń. Tymczasem badania pokazują, że nieprawidłowo użytkowane nebulizatory bardzo często są zanieczyszczone drobnoustrojami. Dodatkowo wiele rodzin korzysta z nebulizatorów na własną rękę wykorzystując roztwory o zupełnie innym przeznaczeniu. To właśnie farmaceuta - widząc zarówno recepty, jak i zakupy „dodatkowych” preparatów - jest w idealnej pozycji, by wychwycić najczęstsze błędy. W tym artykule omawiamy siedem najbardziej pospolitych.

Preparaty nieprzeznaczone do inhalacji

Jednym z najpoważniejszych błędów jest traktowanie nebulizatora jako urządzenia uniwersalnego, przeznaczonego do podawania każdego rodzaju preparatu. Pacjenci wlewają do komory napary ziołowe czy różne „mieszanki” z internetu. Stoją za tym dobre intencje, ale też niestety brak świadomości, że taka droga podania wymaga specjalnie przygotowanych preparatów o odpowiedniej osmolarności i pH. Substancja lecznicza podawana w nebulizacji jest najczęściej rozpuszczona w roztworze chlorku sodu. Roztwory do nebulizacji zazwyczaj zawierają dodatek substancji pomocniczych, tj. substancji doprowadzających do izotonii czy regulujących pH [1]. Warto również zaznaczyć, że sam nebulizator nie jest urządzeniem do „eksperymentowania” – to sprzęt medyczny, w którym należy stosować wyłącznie roztwory przeznaczone do nebulizacji. Do nebulizatora nie wolno wlewać olejków eterycznych ani innych substancji, które nie są do tego wskazane.

Niewłaściwy wybór stężenia

Bywa, że rodzice kupują preparat do nebulizacji na własną rękę. Mowa tu o ampułkach z roztworami soli. Z praktycznego punktu widzenia dzielimy je na izotoniczne (roztwór chlorku sodu 0,9%, potocznie nazywany solą fizjologiczną) i hipertoniczne (o wyższym stężeniu chlorku sodu, najczęściej 3%). Te pierwsze wspierają nawilżenie nabłonka dróg oddechowych. Z kolei te drugie z wymienionych, podane do drzewa oskrzelowego w trakcie nebulizacji, mają działanie wykrztuśne. Z jednej strony miejscowe działanie osmotyczne zwiększa bowiem uwodnienie zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny. Z drugiej strony taki hipertoniczny roztwór chlorku sodu pobudza odruch kaszlowy, ułatwiając mechaniczne oczyszczanie dróg oddechowych [2, 3]. Należy na to zwrócić szczególną uwagę, bo w zależności od dolegliwości pacjent powinien kupić inny rodzaj roztworu. Dodatkowo w przypadku roztworów hipertonicznych nie zaleca się stosowania ich wieczorami, ponieważ nasilony odruch kaszlu może spowodować problemy z zasypianiem. Długotrwałe stosowanie soli hipertonicznej może też przesuszać błonę śluzową, dlatego roztwory te wzbogaca się niekiedy substancjami o właściwościach nawilżających – kwasem hialuronowym lub ektoiną.

Niewłaściwe rozcieńczanie leku

Kolejnym częstym problemem jest błędne rozcieńczanie leku do nebulizacji (jeśli jest to wymagane). Rodzice nierzadko „na oko” dobierają ilość soli fizjologicznej. Tymczasem objętość roztworu i stężenie substancji czynnej mają istotne znaczenie dla skuteczności oraz bezpieczeństwa nebulizacji. Farmaceuta, który wydaje lek do nebulizacji, powinien konkretnie dopytać o sposób przygotowania roztworu. Informacje o tym, czy dany lek należy rozcieńczać, czy nie, znaleźć można na ulotce przeznaczonej dla pacjenta lub w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Nieodpowiednie połączenie lub kolejność

Do podania w nebulizacji przeznaczone są zarówno leki bronchodylatacyjne, przeciwzapalne, mukolityczne, antybiotyki, ale też wyroby medyczne. Informacji na temat zgodności leków podanych w jednej nebulizacji niestety często brakuje w Charakterystykach Produktów Leczniczych. Tymczasem ma to istotne znaczenie pod kątem stabilności powstałych mieszanin. Ewentualna niezgodność może się przejawiać np. zmętnieniem.  Jeśli brakuje takich danych, lepiej przeprowadzać nebulizacje oddzielnie. Ważna jest jednak również w tym przypadku właściwa kolejność. Przykładowo, z punktu widzenia skuteczności terapii,  najpierw właściwa będzie nebulizacja przy użyciu leku rozszerzającego oskrzela, a potem – leku przeciwzapalnego. 

Zła higiena nebulizatora

Z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta jednym z najpoważniejszych błędów jest niewłaściwa higiena nebulizatora. Niektóre badania wskazują, że używane nebulizatory mogą być skolonizowane przez bakterie [5]. Przyczynę stanowi brak odpowiedniej higieny lub pobieżne płukanie komory i maseczki, brak dokładnego osuszenia elementów czy przechowywanie ich w wilgotnych miejscach. Warto więc przypominać, że po każdej nebulizacji części mające kontakt z lekiem i drogami oddechowymi należy umyć zgodnie z zaleceniem producenta.

Pamiętajmy też, że elementy mające kontakt z rozpraszanym lekiem zużywają się i powinno się je co jakiś czas wymieniać.

Nieprawidłowa technika i źle dobrane akcesoria

Częstym błędem jest także dobór nieodpowiedniego rozmiaru maski do nebulizacji. Nieszczelna maseczka sprzyja „ucieczce” aerozolu do oczu i skóry twarzy. W przypadku niektórych leków może to zwiększać ryzyko np. podrażnienia spojówek. Przede wszystkim jednak znacząco spada ilość leku docierająca do dolnych dróg oddechowych. U starszych dzieci i dorosłych preferowany jest ustnik, który pozwala na lepszą depozycję. W praktyce domowej bardzo częstym problemem jest również niepełne wykonanie nebulizacji. Farmaceuta powinien uczciwie uprzedzić: nebulizacja bywa męcząca, ale należy ją kontynuować do momentu, gdy urządzenie przestaje generować aerozol. Jeśli w czasie nebulizacji zajdzie potrzeba jej nagłego przerwania, na przykład na skutek utrudnionej współpracy z dzieckiem, należy jak najszybciej wyłączyć urządzenie, by uniknąć strat leku.

Brak higieny po nebulizacji sterydem

Bardzo często pacjenci nie zdają sobie sprawy jak jest to istotne. Tymczasem po każdej nebulizacji leku sterydowego należy zadbać o higienę jamy ustnej, aby zmniejszyć ryzyko kandydozy (pleśniawek) oraz chrypki/podrażnienia gardła:

• Zalecić dokładne wypłukanie jamy ustnej wodą. U niemowląt można  przetrzeć jamę ustną np. zwilżoną gazą;
• Po nebulizacji przez maskę warto zalecić umycie skóry twarzy (szczególnie okolicy ust i nosa), aby ograniczyć podrażnienia skóry;
• Można rozważyć nałożenie przed zabiegiem cienkiej warstwy kremu barierowego/ochronnego na miejsca kontaktu maski ze skórą (ale nie przesadzać z ilością, żeby nie pogorszyć szczelności).

Rola farmaceuty

Edukacja pacjentów jest kluczowa dla bezpieczeństwa i skuteczności nebulizacji, a farmaceuci są jednoznacznie wskazywani jako ważni edukatorzy w tym procesie. Zadaniem farmaceuty jest nie tylko znać najczęstsze błędy, lecz przede wszystkim aktywnie przed nimi przestrzegać pacjentów – bo to właśnie te codzienne, krótkie interwencje edukacyjne często decydują o tym, czy nebulizacja będzie dla pacjenta realnym wsparciem.

Piśmiennictwo:

1. Karolewicz B, Pluta J, Hazna D. Nebulizacja jako metoda podawania leków. Farm Pol. 2009, 65(4): 291-304.
2. Linssen RSN, Ma J, Bem RA et al. Rational use of mucoactive medications to treat pediatric airway disease. Paed Respir Rev. 2020, 36: 8-14.
3. Goralski JL, Wu D, Thelin WR et al. The in vitro effect of nebulised hypertonic saline on human bronchial epithelium. Eur Respir J. 2018, 51: 17026
4. Kozikowska, Katarzyna, and Adam J. Sybilski. 2023. “Nebulization in Patients With Respiratory Tract Infections in the Infectious Season”. Alergoprofil 19 (2), 8-12. https://doi.org/10.24292/01.AP.192310823.
5. Harris JC, Collins MS, Huang PH, Schramm CM, Nero T, Yan J, Murray TS. Bacterial Surface Detachment during Nebulization with Contaminated Reusable Home Nebulizers. Microbiol Spectrum. 2022, 10(1): e02535-21. PMCID: PMC8809330.