Osteoporoza w praktyce aptecznej – rola farmaceuty w jej leczeniu

Złamanie po niewielkim urazie, ból kręgosłupa, przewlekłe stosowanie GKS czy zaawansowany wiek – to tylko niektóre sygnały, które powinny zwrócić uwagę farmaceuty. Osteoporoza może przez wiele lat przebiegać bezobjawowo. Kiedy warto zasugerować badanie densytometryczne? Jak rozmawiać z pacjentem o farmakoterapii? W artykule znajdziesz praktyczne wskazówki, które pomogą Ci skutecznie wspierać pacjentów zagrożonych osteoporozą i złamaniami osteoporotycznymi.

Co to jest osteoporoza?

Osteoporoza, nazywana także „cichym złodziejem kości” [2], to ogólnoustrojowa choroba metaboliczna układu kostnego. Charakteryzuje się zmniejszoną gęstością mineralną kości oraz zaburzeniem ich mikroarchitektury, co skutkuje zwiększoną podatnością na złamania, szczególnie niskoenergetyczne [5].

Rodzaje osteoporozy

W zależności od etiologii, osteoporozę dzieli się na:

• osteoporozę pierwotną,
• osteoporozę wtórną – stanowi ok. 5% wszystkich przypadków tej choroby [7].

Osteoporoza pierwotna

Osteoporoza pierwotna związana jest z fizjologicznym procesem starzenia się układu kostnego. Wyróżnia się dwa jej typy [5,6,7]:

• Typ I (pomenopauzalny) – rozwija się u kobiet po menopauzie i wynika ze spadku stężenia estrogenów, co prowadzi do nasilenia resorpcji kości;
• Typ II (starczy) – występuje u osób w podeszłym wieku, zarówno kobiet, jak i mężczyzn, zwykle po 70. roku życia

Osteoporoza wtórna

Osteoporoza wtórna rozwija się w przebiegu innych chorób i może występować w każdym wieku. Wśród najczęstszych przyczyn wymienia się m.in. [5,6]:

• przewlekłe choroby endokrynologiczne (np. nadczynność tarczycy, przytarczyc, kory nadnerczy),
• choroby przewodu pokarmowego prowadzące do zaburzeń wchłaniania (np. nieswoiste choroby zapalne jelit, w tym choroba Leśniowskiego-Crohna),
• nowotwory zajmujące układ kostny,
• unieruchomienie, np. związane z wielochorobowością u osób starszych [4].

Osteoporoza wtórna może być również następstwem stosowania niektórych leków [2]:

• glikokortykosteroidów – przy podaniu ogólnoustrojowym przez ponad 3 miesiące,
• inhibitorów pompy protonowej – mogą zwiększać ryzyko złamań oraz ograniczać skuteczność leczenia osteoporozy, m.in. poprzez zmniejszenie wchłaniania wapnia [8],
• heparyny – długotrwała terapia (powyżej 3–6 miesięcy) może nasilać aktywność osteoklastów,
• antagonistów witaminy K – zaburzają syntezę osteokalcyny,
• środków przeczyszczających – mogą ograniczać wchłanianie wapnia i witaminy D,
• metotreksatu – zmniejsza aktywność osteoblastów, nasila osteolizę i zwiększa wydalanie wapnia z moczem [7].

Zwiększone ryzyko osteoporozy obserwuje się również u pacjentów leczonych z powodu nowotworów, szczególnie w przypadku stosowania inhibitorów aromatazy w terapii raka piersi lub analogów gonadoliberyny w nowotworach gruczołu krokowego [5].

Objawy osteoporozy

Osteoporoza rozwija się przez wiele lat w sposób bezobjawowy. Postępujący ubytek masy kostnej przebiega powoli i często pozostaje niezauważony. U większości pacjentów pierwszym klinicznie uchwytnym objawem jest złamanie niskoenergetyczne, do którego dochodzi wskutek niewielkiego urazu – najczęściej przy upadku z wysokości własnego ciała [4,5].

W bardziej zaawansowanych stadiach choroby mogą pojawić się także inne objawy, takie jak [5,6]:

• obniżenie wzrostu (np. o ≥2-3 cm w ciągu roku),
• deformacje kręgosłupa, w tym charakterystyczny „wdowi garb”, które mogą prowadzić do zmniejszenia objętości klatki piersiowej i wtórnych zaburzeń wentylacji płuc.

Złamanie osteoporotyczne – jakich kości dotyczy?

Złamania związane z osteoporozą najczęściej dotyczą trzech lokalizacji [2,4]:

• trzonów kręgów – są efektem złamań kompresyjnych i mogą obejmować odcinek piersiowy i lędźwiowy,
• bliższego końca kości udowej – mogą prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych,
• dystalnej części kości promieniowej.

Ból a złamania osteoporotyczne

Ból związany ze złamaniami osteoporotycznymi pojawia się zwykle w zaawansowanym stadium choroby i może utrzymywać się przez kilka tygodni. Może przyjmować postać przewlekłych dolegliwości bólowych zlokalizowanych w obrębie:

• kręgosłupa,
• głowy,
• karku,
• podczas kaszlu – np. w wyniku nadłamania trzonów kręgów [4].

Osteoporoza – częstość występowania

Szacuje się, że w Polsce na osteoporozę choruje około 2 milionów osób (dane z 2019 roku). Około 80% przypadków dotyczy kobiet, natomiast mężczyźni stanowią pozostałe 20% chorych [5].

Czynniki ryzyka osteoporozy

Jakie czynniki zwiększają ryzyko rozwoju osteoporozy? Wśród najważniejszych wymienia się [2,4,5,6]:

• czynniki genetyczne (predyspozycje rodzinne),
• wiek powyżej 50–65 lat,
• przebyte wcześniej złamania,
• siedzący tryb życia,
• niewłaściwą dietę prowadzącą do niedoboru wapnia, witaminy D, magnezu, cynku i białka,
• palenie tytoniu,
• nadmierne spożycie alkoholu.

Osteoporoza u mężczyzn

Czy osteoporoza dotyczy także mężczyzn? Tak – choć rozwija się u nich zazwyczaj później niż u kobiet. Wynika to m.in. z późniejszego osiągania szczytowej masy kostnej, co wiąże się z przebiegiem dojrzewania płciowego. Dodatkowo u mężczyzn nie dochodzi do gwałtownego spadku poziomu hormonów płciowych – proces ten ma charakter stopniowy. Warto jednak podkreślić, że aż 30% wszystkich złamań szyjki kości udowej występuje u mężczyzn, a śmiertelność po takim złamaniu jest u nich wyższa niż w przypadku kobiet [2].

Diagnostyka osteoporozy – densytometria

Podstawą diagnostyki osteoporozy jest badanie densytometryczne (DXA – dual-energy X-ray absorptiometry). Umożliwia ono ocenę gęstości mineralnej kości (BMD – bone mineral density), co pozwala na określenie stopnia mineralizacji i wytrzymałości tkanki kostnej [5,6].

Densytometrię uznaje się za „złoty standard” diagnostyczny. Umożliwia ona wczesne wykrycie zarówno osteoporozy, jak i osteopenii. Badanie to znajduje również zastosowanie w monitorowaniu skuteczności leczenia [1,5].

Pomiar densytometryczny wykonuje się najczęściej w lokalizacjach szczególnie narażonych na złamania osteoporotyczne [5]:

• bliższy koniec kości udowej,
• trzony kręgów lędźwiowych (L1–L4),
• dystalna część kości promieniowej.

Interpretacja wyników densytometrii

Podstawowym wskaźnikiem w ocenie wyniku badania DXA jest T-score, który porównuje gęstość kości pacjenta do szczytowej masy kostnej osoby młodej tej samej płci. Wartości T-score interpretuje się następująco [5]:

• T-score ≥ –1,0 – norma,
• T-score od –1,0 do –2,5 – osteopenia (obniżona masa kostna),
• T-score < –2,5 – osteoporoza,
• T-score < –2,5 z obecnym złamaniem – zaawansowana osteoporoza.

U pacjentów w wieku 40–50 lat stosuje się również Z-score, który odnosi wynik pacjenta do wartości referencyjnych dla danej płci i wieku [5].

Ocena ryzyka złamań – kalkulator FRAX

W diagnostyce osteoporozy wykorzystuje się także narzędzie FRAX, które służy do szacowania 10-letniego ryzyka złamania. Kalkulator uwzględnia czynniki kliniczne, takie jak [5]:

• wiek i płeć,
• przebyte złamanie,
• palenie tytoniu i spożycie alkoholu,
• przewlekłe choroby (np. reumatoidalne zapalenie stawów),
• stosowanie leków, np. glikokortykosteroidów,
• BMI.

Pacjent udający się na badanie densytometryczne – ważne informacje

Badanie densytometryczne jest nieinwazyjne i nie wymaga specjalnego przygotowania – pacjent nie musi być na czczo. Warto jednak przypomnieć mu o kilku istotnych kwestiach [1]:

• na 24 godziny przed badaniem nie należy przyjmować preparatów wapnia, ponieważ mogą one zafałszować wynik,
• badanie trwa zwykle kilka minut; pacjent pozostaje w pozycji leżącej lub – w przypadku pomiaru gęstości kości przedramienia – siedzącej,
• do badania wykorzystywana jest niewielka dawka promieniowania rentgenowskiego, dlatego jest ono przeciwwskazane w ciąży.

Badania laboratoryjne w diagnostyce osteoporozy

Podstawowym badaniem diagnostycznym w osteoporozie jest densytometria, ale mimo tego wykonuje się również pomocniczo niektóre badania laboratoryjne. Mają one na celu ocenę gospodarki wapniowo-fosforanowej, poziomu witaminy D, a także aktywność metaboliczną tkanki kostnej.

W diagnostyce wykorzystuje się [5]:

• oznaczanie poziomu wapnia i fosforu, a także witaminy D, co jest również niezbędne przed włączeniem np. bisfosfonianów lub inne farmakoterapii przeciwosteoporotycznej,
• markery obrotu kostnego, np. marker resorpcji kostnej CTX i marker kościotworzenia P1NP stosowane w monitorowaniu leczenia hamującego resorpcję kości, a także w diagnostyce nowotworów kostnych.

Leczenie osteoporozy

Leczenie osteoporozy ma charakter kompleksowy i przebiega dwutorowo. Obejmuje zarówno postępowanie farmakologiczne, czyli leki przeciwosteoporotyczne, jak i niefarmakologiczne, czyli:

• poprawę nawyków żywieniowych,
• suplementacja wapnia i witaminy D3 (szczególnie przy stosowaniu leków na osteoporozę),
• zwiększenie aktywności fizycznej,
• ograniczenie używek,
• utrzymywanie prawidłowej masy ciała.

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany to jedne z najczęściej stosowanych leków w leczeniu osteoporozy. Wykorzystuje się je zarówno u kobiet, jak i mężczyzn, a także w osteoporozie posterydowej oraz wspomagająco u pacjentów onkologicznych z osłabionym układem kostnym na skutek leczenia. Bisfosfoniany są podawane [2]:

• doustnie – raz w tygodniu (alendronian) lub raz w miesiącu (kwas ibandronowy, ryzedronian),
• dożylnie – w przypadku nietolerancji doustnych bisfosfonianów, są to kwas zoledronowy lub pamidronian.

Bardzo ważne jest wyjaśnienie pacjentowi, dlaczego leki te należy:

• przyjmować na czczo i popijać przegotowaną wodą – ze względu na bardzo niską biodostępność (wchłanianie często nie przekracza 1-10%) [2],
• unikać przyjmowania pozycji leżącej przez co najmniej 30 minut po zażyciu – ze względu na ryzyko podrażnienia przełyku i wystąpienia owrzodzeń [5].

Leki te stosuje się długotrwale – zwykle przez kilka lat, dlatego warto zaznaczyć pacjentowi, że leczenie wymaga długoterminowego zaangażowania [2].

Wapń, witamina D3 i jej pochodne

W leczeniu osteoporozy kluczowe znaczenie ma odpowiednia suplementacja wapnia i witaminy D3, zwłaszcza w kontekście jednoczesnego stosowania bisfosfonianów [7].

• Wapń podaje się zazwyczaj razem z posiłkami, w dawce 1000–1400 mg wapnia elementarnego dziennie, w zależności od zawartości tego pierwiastka w diecie.
• Witamina D – w przypadku niedoborów stosuje się dawki lecznicze, np. 7000–10 000 j.m. dziennie lub 20 000 j.m. dwa razy w tygodniu przez 7 tygodni. Za optymalne uznaje się stężenie 25(OH)D w zakresie 30–50 ng/ml [3].

Pochodne witaminy D3 są stosowane u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu tej witaminy [3]:

• w niewydolności nerek – alfakalcydol,
• w niewydolności wątroby – kalcyfediol,
• w niewydolności nerek i wątroby – kalcytriol.

Przeczytaj również: Wapń, witamina D3, witamina K a osteoporoza

Denosumab

Denosumab to przeciwciało monoklonalne podawane raz na 6 miesięcy w postaci iniekcji podskórnej – w okolicę uda, brzucha lub ramienia. Leczenia tym lekiem nie należy przerywać, ponieważ może to prowadzić do utraty uzyskanych efektów. W takiej sytuacji konieczne jest wprowadzenie innego leku przeciwosteoporotycznego, np. bisfosfonianu. Nagłe odstawienie denosumabu może skutkować wystąpieniem tzw. „złamań kręgów z odbicia” (rebound vertebral fractures).

Denosumab wykazuje silniejsze działanie antyresorpcyjne i przeciwosteoporotyczne niż bisfosfoniany i może być stosowany (w określonych wskazaniach) jako lek pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy [3,5].

Romosozumab

Romosozumab to przeciwciało monoklonalne wskazane w leczeniu ciężkiej osteoporozy u kobiet po menopauzie, które obarczone są wysokim ryzykiem złamań. Leczenie trwa 12 miesięcy – dłuższe stosowanie nie przynosi dodatkowych korzyści dla układu kostnego. Po zakończeniu terapii konieczne jest wdrożenie innego leczenia przeciwosteoporotycznego w celu podtrzymania uzyskanego efektu. Romosozumab podaje się podskórnie – w okolicę brzucha, uda lub górnej części ramienia, podobnie jak denosumab [5].

Rola farmaceuty w osteoporozie

Farmaceuta pełni ważną rolę w opiece nad pacjentami z osteoporozą – zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu. Identyfikuje osoby z grup ryzyka, przypomina o znaczeniu aktywności fizycznej, diety bogatej w wapń i białko oraz suplementacji witaminy D. Edukuje pacjentów stosujących leki zwiększające ryzyko utraty masy kostnej, a w przypadku terapii bisfosfonianami informuje o prawidłowym ich stosowaniu i możliwych działaniach niepożądanych. Współpraca farmaceuty z lekarzem sprzyja lepszej kontroli choroby i poprawia przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Przeczytaj również: Farmaceuci vs osteoporoza

Piśmiennictwo:

1. Guła Z, Korkosz M, Densytometria, dostęp online 06.06.2025, https://www.mp.pl/pacjent/badania_zabiegi/64580,densytometria.
2. W gabinecie lekarza specjalisty. Choroby reumatyczne. Osteoporoza. Red. Jabłoński, Mirosław; Blicharski, Tomasz.: PZWL Wydawnictwo Lekarskie, 2019, 100 s. ISBN 978-83-200-5845-1
3. Głuszko P, Tłustochowicz W, Goncerz G, Osteoporoza, dostęp online 06.06.2025 , https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.16.17.
4. Barszczewski K, Karaś R, Kępczyńska A, Górecki K, Lepich T, Osteoporoza starcza – poważny problem starzejącego się społeczeństwa, Gerontologia Polska 2024, 32; 105-111.
5. Zalecenia postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie w Polsce. Aktualizacja 2022, Endokrynologia Polska, Tom 74.
6. Smektała A, Dobosz A, Osteoporoza – patofizjologia, objawy, profilaktyka i leczenie, Farmacja Polska, tom 76, nr 6, 2020.
7. Antonorsi D, Osteoporoza, red. Syrycka J, Jawiarczyk-Przybyłowska A, Pluta J, Bohater P, MedPharm Polska, Wrocław, 2013.
8. van der Hoorn MMC, Tett SE, de Vries OJ, Dobson AJ, Peeters GMEEG. The effect of dose and type of proton pump inhibitor use on risk of fractures and osteoporosis treatment in older Australian women: A prospective cohort study. Bone. 2015 Dec;81:675-682. doi: 10.1016/j.bone.2015.08.024. Epub 2015 Aug 28. PMID: 26319499.