ZUM z perspektywy farmaceuty – objawy, czynniki ryzyka i postępowanie

ZUM to jedna z najczęstszych przyczyn, z jakimi pacjenci zgłaszają się do apteki. Objawy bywają niepozorne, ale mogą sygnalizować poważniejsze problemy – zwłaszcza u dzieci, seniorów, kobiet w ciąży czy osób z cukrzycą. Jak prowadzić rozmowę z pacjentem? Kiedy zalecić preparat OTC, a kiedy niezwłocznie skierować do lekarza? Ten artykuł dostarczy Ci praktycznych wskazówek, które pomogą rozpoznać czerwone flagi i skutecznie wspierać pacjentów w profilaktyce oraz postępowaniu przy ZUM.

Co to jest ZUM?

ZUM, czyli zakażenie układu moczowego, definiuje się jako obecność drobnoustrojów w drogach moczowych powyżej zwieracza pęcherza moczowego, wykrywalnych na rutynowo stosowanych podłożach mikrobiologicznych, u pacjenta zgłaszającego objawy kliniczne – zarówno subiektywne, jak i stwierdzane podczas badania fizykalnego [1].

Wyróżnia się kilka postaci klinicznych ZUM [1,2]:

• zakażenia dolnego odcinka układu moczowego, np. zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej, zapalenie gruczołu krokowego u mężczyzn,
• zakażenia górnego odcinka układu moczowego, np. odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Co odpowiada za ZUM? Przyczyny

Najczęstszą przyczyną zakażeń układu moczowego są bakterie – przede wszystkim Gram-ujemne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, które odpowiadają za około 90% przypadków. Wśród nich dominuje Escherichia coli, będąca głównym czynnikiem etiologicznym ZUM, zwłaszcza u młodych kobiet. Znaczenie mają również bakterie Gram-dodatnie, przede wszystkim Staphylococcus saprophyticus [2].

Czy za niepowikłane i powikłane ZUM odpowiadają te same bakterie? Częściowo tak, ale w przypadku zakażeń powikłanych udział E. coli spada (do ok. 50%), a rośnie udział innych drobnoustrojów [2]:

• bakterii Gram-ujemnych: Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa,
• bakterii Gram-dodatnich: Enterococcus spp.

ZUM – klasyfikacja

Zakażenia układu moczowego można klasyfikować na różne sposoby, m.in. w zależności od przebiegu klinicznego.

Jednym z podstawowych podziałów jest rozróżnienie na [1,2]:

• ZUM niepowikłane – przebiegające bez czynnościowych ani anatomicznych przeszkód w odpływie moczu, wywołane przez typowe drobnoustroje związane z zakażeniami dróg moczowych. Ten typ zakażenia charakteryzuje się zazwyczaj dobrym rokowaniem.
• ZUM powikłane – rozpoznawane u mężczyzn oraz u kobiet z czynnikami predysponującymi, takimi jak zaburzenia anatomiczne lub czynnościowe odpływu moczu, stany obniżonej odporności lub zakażenie wywołane przez nietypowe drobnoustroje.

Kto i jak często choruje na ZUM?

Zakażenia układu moczowego należą do najczęstszych infekcji, zarówno w warunkach szpitalnych (40%), jak i pozaszpitalnych (10-20%) [1,2]. Szacuje się, że ponad połowa kobiet oraz około 10% mężczyzn doświadczy w ciągu życia przynajmniej jednego epizodu ZUM [2].

ZUM występuje nawet 50 razy częściej u kobiet i dziewczynek niż u mężczyzn, ze szczytem zachorowań u kobiet w wieku 16–35 lat, co tłumaczy się m.in. aktywnością seksualną, która stanowi dodatkowy czynnik ryzyka [2].

U mężczyzn ryzyko zachorowania na ZUM rośnie po 60. roku życia, co wiąże się z przerostem gruczołu krokowego. Mimo to kobiety w podeszłym wieku nadal chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni [2].

Czynniki ryzyka ZUM

Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia układu moczowego można podzielić na kilka grup [1,2].

1. Czynniki demograficzne i fizjologiczne [1,2,4]:

• płeć żeńska – ze względu na budowę anatomiczną,
• ciąża – z powodu zmian hormonalnych i ucisku powiększającej się macicy,
• wcześniactwo u dzieci,
• wiek podeszły – starzenie się sprzyja rozwojowi ZUM.

2. Czynniki anatomiczne i czynnościowe układu moczowego [1,2]:

• kamica moczowa,
• zaleganie moczu w pęcherzu (np. w wyniku działania leków),
• wady anatomiczne układu moczowego,
• przewlekła choroba nerek,
• choroby gruczołu krokowego.

3. Czynniki związane z chorobami współistniejącymi [1,2,4]:

• cukrzyca (niewyrównana, szczególnie z glukozurią),
• upośledzenie odporności,
• zaburzenia metaboliczne (np. dna moczanowa, hiperkalcemia, hipokaliemia),
• pęcherz neurogenny i inne zaburzenia czynnościowe,
• pasożyty przewodu pokarmowego (czynnik ryzyka ZUM u dzieci).

4. Czynniki związane z procedurami medycznymi [2,3]:

• cewnikowanie układu moczowego,
• zabiegi diagnostyczne, np. cystoskopia.

5. Czynniki związane ze stosowaniem leków [1,2]:

• inhibitory SGLT2 – poprzez wywoływanie glukozurii,
• leki immunosupresyjne,
• niewłaściwie stosowane antybiotyki i chemioterapeutyki.

6. Czynniki związane ze stylem życia [1,2,4]:

• aktywność seksualna,
• stosowanie środków plemnikobójczych (zmieniają florę bakteryjną),
• niewłaściwa higiena intymna (np. podmywanie od tyłu do przodu),
• zbyt mała podaż płynów (utrudnia wypłukiwanie bakterii),
• powstrzymywanie lub opóźnianie mikcji (sprzyja namnażaniu drobnoustrojów).

7. Czynniki mikrobiologiczne [1,2,4]:

• zjadliwość bakterii (np. zdolność adhezji do nabłonka, produkcja ureazy),
• zaburzenia fizjologicznej flory bakteryjnej, np. związane ze zmianami hormonalnymi.

Zakażenie układu moczowego – objawy

Obraz kliniczny zakażenia układu moczowego zależy od wielu czynników, w tym [1,2]:

• zjadliwości drobnoustrojów – zwłaszcza ich zdolności do kolonizacji nabłonka, na co wpływa obecność adhezyn, np. fimbrii,
• odporności pacjenta – jej obniżenie zwiększa ryzyko cięższego przebiegu i powikłań,
• chorób współistniejących.

W związku z powyższym ZUM może mieć różny przebieg:

• całkowicie bezobjawowy,
• objawowy, ale niepowikłany,
• powikłany – zwłaszcza u osób z grup ryzyka lub w przypadku zakażeń wywołanych nietypowymi patogenami układu moczowego.

Zmiana cech morfologicznych moczu w ZUM

W przebiegu zakażenia układu moczowego mogą pojawić się również nieprawidłowości dotyczące wyglądu i zapachu moczu [1,2,4], takie jak:

• zmiana barwy moczu – np. obecność krwi (krwiomocz lub krwinkomocz makroskopowy) albo zielonkawy odcień, charakterystyczny dla zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa,
• mętność moczu – spowodowana obecnością leukocytów, bakterii lub białka,
• nieprzyjemny, intensywny zapach – może być związany z alkalizacją moczu.

Objawy ZUM dolnych dróg moczowych

W przypadku zakażeń dolnych dróg moczowych typowe są objawy dyzuryczne [1,2], do których zaliczamy:

• Dyzurię – ból, pieczenie, uczucie kłucia podczas oddawania moczu,
• Częstomocz – częste parcie na pęcherz, zwykle co kilka minut, często z naglącym parciem,
• Swędzenie i pieczenie – szczególnie w przebiegu zapalenia cewki moczowej przebiegające niekiedy z wyciekiem z cewki,
• Ból w okolicy nadłonowej.

Zakażeniom dolnego odcinka układu moczowego rzadko towarzyszą objawy ogólne, takie jak gorączka.

Objawy ZUM górnych dróg moczowych

W zakażeniach górnych dróg moczowych, oprócz objawów dyzurycznych, pojawiają się również symptomy ogólnoustrojowe i bólowe, takie jak:

• gorączka (zwykle powyżej 38°C), dreszcze oraz ogólne złe samopoczucie,
• ból w okolicy lędźwiowej lub brzucha, a także tkliwość w rejonie podbrzusza,
• nudności i wymioty.

Alarmujące objawy ZUM

Wystąpienie poniższych objawów w przebiegu zakażenia układu moczowego powinno skłonić do pilnej konsultacji lekarskiej. Dla farmaceuty są to tzw. czerwone flagi:

• szybko pogarszający się stan ogólny,
• utrzymująca się lub nawracająca gorączka,
• nawroty ZUM w krótkim odstępie czasu (np. kilka tygodni po zakończeniu leczenia),
• objawy sugerujące rozwój sepsy,
• znaczne zaleganie moczu (np. uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza, brak mikcji mimo parcia).

ZUM – kiedy odesłać pacjenta do lekarza?

Pacjent zgłaszający się do apteki z objawami dyzurycznymi w wielu przypadkach może uzyskać doraźną pomoc z zastosowaniem dostępnych bez recepty preparatów. Jednak istnieją sytuacje, w których farmaceuta powinien zarekomendować pilną konsultację lekarską – zarówno ze względu na ograniczenia leczenia OTC, jak i ryzyko powikłań [1,2,4].

Farmaceuta powinien odesłać pacjenta do lekarza, jeśli:

• należy do grupy ryzyka, tj.: dzieci, kobiety w ciąży, osoby starsze, pacjenci z cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek,
• objawy utrzymują się mimo stosowania leków OTC lub szybko nawracają po zakończeniu samoleczenia,
• stan pacjenta pogarsza się mimo stosowania leków przeciwbakteryjnych – zarówno tych dostępnych bez recepty, jak i przepisanych przez lekarza (np. nasilone objawy, krwiomocz, pogarszające się samopoczucie),
• występują objawy alarmujące, takie jak gorączka, bóle w okolicy lędźwiowej, zatrzymanie moczu,
• pacjent ma tendencję do nawrotów ZUM, czyli ≥2 epizody w ciągu 6 miesięcy lub ≥3 epizody w ciągu roku.

Profilaktyka ZUM

Profilaktyka zakażeń układu moczowego obejmuje szereg działań dostosowanych do grupy pacjentów oraz konkretnej sytuacji klinicznej. Jej celem jest eliminacja lub ograniczenie modyfikowalnych czynników ryzyka oraz wsparcie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu [1,2,4].

Do podstawowych zaleceń profilaktycznych należą [1,2,4]:

• odpowiednie nawodnienie, zapewniające prawidłową diurezę,
• częste oddawanie moczu – unikanie jego wstrzymywania,
• opróżnianie pęcherza po stosunku płciowym,
• prawidłowa higiena intymna,
• dobór odpowiedniej metody antykoncepcji, która nie zaburza fizjologicznej mikroflory okolic intymnych.

W profilaktyce mogą być pomocne również preparaty zawierające:

• żurawinę – ze względu na zawartość proantocyjanidyn, które ograniczają adhezję bakterii do nabłonka układu moczowego [4],
• D-mannozę – prosty cukier, który blokuje przyleganie E. coli do ściany pęcherza [1].

W przypadku pacjentów z grup ryzyka warto również rozważyć badania przesiewowe w kierunku bezobjawowego bakteriomoczu.

ZUM – FAQ

Poniżej zebrano najczęściej pojawiające się w aptece wątpliwości wraz z praktycznymi odpowiedziami, które mogą pomóc farmaceucie w codziennej pracy.

Czy mocz jest sterylny?

Nie. Choć dawniej uważano mocz za sterylny, nowoczesne metody wykazały obecność drobnoustrojów komensalnych w drogach moczowych. Nie każda obecność bakterii, leukocytów czy krwi w moczu oznacza zakażenie – o ZUM świadczą dopiero objawy kliniczne w połączeniu z wynikami badań [1].

Czemu dorosłe i nastoletnie kobiety chorują częściej od mężczyzn na ZUM?

Cewka moczowa u kobiet jest znacznie krótsza niż u mężczyzn i znajduje się blisko pochwy oraz odbytu, co ułatwia wnikanie bakterii . Dodatkowym czynnikiem ryzyka, zwłaszcza u młodych kobiet, jest aktywność seksualna [1].

Czy bakteriomocz bez objawów należy leczyć?

Nie. Bakteriomocz bezobjawowy zwykle nie wymaga leczenia i nie stanowi wskazania do antybiotykoterapii. Wyjątki to m.in. ciąża oraz planowane zabiegi urologiczne [1].

Czy aktywność seksualna jest czynnikiem ryzyka ZUM u kobiet czy u mężczyzn?

Aktywność seksualna jest istotnym czynnikiem ryzyka ZUM u kobiet [1]. Podczas stosunku może dochodzić do mechanicznego przemieszczania bakterii z okolic cewki moczowej do pęcherza. Ryzyko rośnie przy mikrourazach śluzówki. Zjawisko to określa się jako honeymoon cystitis [1].

Ile trwa gorączka przy ZUM?

Gorączka częściej występuje w zakażeniu górnych dróg moczowych, np. przy ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Zwykle pojawia się w ciągu 24 godzin i może utrzymywać się do 72 godzin mimo leczenia. Jej obecność powyżej 48 godzin mimo terapii może wymagać hospitalizacji. U noworodków gorączka występuje tylko u ok. 40% – u części temperatura może być obniżona [1,2,4].

Piśmiennictwo:

1. Duława J, Zakażenia układu moczowego jako problem interdyscyplinarny. Podręcznik dla lekarzy i pielęgniarek, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, 2022
2. Hryniewicz W, Holecki M, Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych, Narodowy Instytut Leków, Warszawa, 2015
3. Babska K, Prewencja zakażeń układu moczowego u pacjentów z cewnikiem moczowym, Forum Nefrologiczne 2020, tom 13, nr 2, 98–102, ISSN 1899–3338
4. Kiliś-Pstrusińska K, Zakażenia układu moczowego u dzieci i młodzieży w praktyce lekarza POZ, Lekarz POZ, 1/2016, 77-82
5. Lennecke K, Hagel K, Przondziono K, Opieka farmaceutyczna w samoleczeniu wybranych chorób, red. Filipek B, MedPharm, Wrocław, 2012, wyd.2
6. Rutter P, Opieka farmaceutyczna. Objawy, rozpoznanie, leczenie, red. Pluta J, Edra Urban & Partner, Wrocław, 2018, wyd.4