Obrzęki kostek a terapia antagonistami wapnia – co warto wiedzieć?

Obrzęk kostek to objaw, który pacjenci często wiążą z długim staniem, niewydolnością krążenia lub chorobami nerek. W praktyce aptecznej warto jednak pamiętać, że u części chorych może on mieć związek z farmakoterapią. Do grup leków szczególnie kojarzonych z obrzękami obwodowymi należą antagoniści wapnia np. amlodypina. Farmaceuta może pomóc w wychwyceniu związku czasowego między rozpoczęciem lub intensyfikacją terapii a pojawieniem się obrzęku oraz wskazać pacjentowi właściwe postępowanie.

Czym jest obrzęk?

Obrzęk definiuje się jako nadmierne nagromadzenie płynu w przestrzeni śródmiąższowej [1]. Klinicznie może objawiać się m.in. powiększeniem obwodu kończyny oraz uczuciem napięcia skóry. Obrzęki kończyn dolnych stanowią częsty powód zgłaszania się pacjentów po poradę, a ich etiologia może być zróżnicowana. Jedną z możliwych przyczyn jest stosowanie leków z grupy antagonistów wapnia (ang. calcium channel blockers, CCB), które należą do najczęściej wykorzystywanych leków hipotensyjnych [1, 2]. Jednocześnie jest to grupa szczególnie silnie powiązana z ryzykiem występowania obrzęków obwodowych. Obrzęki związane z terapią CCB zwykle rozwijają się stopniowo i najczęściej mają charakter obustronny. Ryzyko ich wystąpienia zależy od dawki leku oraz czasu trwania leczenia, przy czym objaw może pojawić się nawet do 6 miesięcy od rozpoczęcia terapii [1].

Blokery kanałów wapniowych a obrzęki obwodowe

Leki z grupy blokerów kanałów wapniowych rozszerzają przede wszystkim naczynia przedwłośniczkowe. Jeżeli efekt ten nie jest równoważony odpowiednim rozszerzeniem naczyń pozawłośniczkowych, dochodzi do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach, zwiększonego przemieszczania płynu do przestrzeni śródmiąższowej i rozwoju obrzęków obwodowych. Częstość występowania tego działania niepożądanego różni się między poszczególnymi lekami z tej grupy i zależy m.in. od ich budowy chemicznej oraz lipofilności [2]. W jednym z badań obrzęki kostek po amlodypinie były najczęściej obserwowanym działaniem niepożądanym w trakcie terapii hipotensyjnej z udziałem leków z grupy CCB [3]. 

Bardziej lipofilne dihydropirydynowe leki z grupy antagonistów wapnia wykazują wysokie powinowactwo do dwuwarstwy lipidowej błon komórkowych, w której mogą się kumulować, a następnie stopniowo uwalniać. Taki profil farmakologiczny sprzyja powolniejszemu początkowi działania i bardziej stopniowemu efektowi. Może to częściowo tłumaczyć obserwowaną w badaniach mniejszą skłonność niektórych nowszych, bardziej lipofilnych dihydropirydynowych CCB do wywoływania obrzęków obwodowych w porównaniu z wybranymi starszymi lekami z tej grupy [4]. W metaanalizach wskazywano, że leki takie jak lerkanidypina czy lacidypina mogą wiązać się z niższym ryzykiem obrzęków obwodowych niż część starszych dihydropirydynowych antagonistów wapnia (np. amlodypina), choć ryzyko to zależy również od szeregu czynników (m.in. dawki czy czasu trwania terapii) [5, 6].

Obrzęki podczas terapii antagonistami wapnia – postępowanie

Obrzęki kostek jako działanie niepożądane antagonistów wapnia nie reagują na leczenie lekami o działaniu moczopędnym, gdyż objaw ten nie jest związany z zatrzymaniem wody w organizmie [7]. Ponieważ obrzęki kostek związane ze stosowaniem antagonistów wapnia nie wynikają z retencji płynów, stosowanie diuretyków wyłącznie w celu ich redukcji nie jest postępowaniem przyczynowym i może prowadzić do niepotrzebnej kaskady preskrypcyjnej [7]. Postępowanie w gabinecie lekarskim w tym przypadku może obejmować:

• redukcję dawki leku z grupy antagonistów wapnia;
• zamianę dotychczas stosowanego antagonisty wapnia na lek z tej grupy o korzystniejszym profilu tolerancji w zakresie obrzęków obwodowych;
• włączenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub blokera receptora angiotensynowego, jeśli będzie to uzasadnione klinicznie i nie ma ku temu przeciwwskazań. Taka interwencja zmniejsza obrzęki obwodowe poprzez redukcję oporu pozawłośniczkowego, w ten sposób normalizując ciśnienie wewnątrzwłośniczkowe i ograniczając wynaczynienie płynów [4]. Metaanaliza randomizowanych badań klinicznych, w których porównywano stosowanie antagonistów wapnia w monoterapii z ich skojarzeniem z inhibitorami układu renina- angiotensyna-aldosteron, wykazała, że częstość występowania obrzęków obwodowych przy terapii skojarzonej była nawet o ponad 35% niższa [7].

Rola farmaceuty i sytuacje alarmowe

W rozmowie z pacjentem warto przede wszystkim ustalić m.in.:

• od kiedy występuje obrzęk i czy pojawił się po rozpoczęciu nowego leku lub zwiększeniu dawki dotychczas stosowanego;
• czy obrzęk jest jedno- czy obustronny;
• czy towarzyszy mu ból, zaczerwienienie, duszność, szybki przyrost masy ciała lub pogorszenie tolerancji wysiłku;
• czy pacjent stosuje amlodypinę, lerkanidypinę, felodypinę, nitrendypinę lub inny lek hipotensyjny z tej grupy;
• czy pacjent samodzielnie sięgnął po lek moczopędny;
• czy nie stosuje innych leków mogących nasilać obrzęki, np. NLPZ.

Pilnej konsultacji lekarskiej wymaga zwłaszcza obrzęk nagły, jednostronny, bolesny, z zaczerwienieniem lub ociepleniem kończyny, a także obrzęk współwystępujący z dusznością, bólem w klatce piersiowej, szybkim przyrostem masy ciała, omdleniem lub wyraźnym pogorszeniem tolerancji wysiłku. W takich sytuacjach nie należy zakładać, że objaw jest wyłącznie działaniem niepożądanym leku. Farmaceuta nie powinien zalecać samodzielnego odstawienia leku hipotensyjnego ani modyfikacji dawki. Może natomiast zwrócić uwagę pacjenta na możliwy związek obrzęku z terapią antagonistą wapnia i zalecić konsultację z lekarzem, który oceni zasadność redukcji dawki, zmiany leku lub modyfikacji terapii hipotensyjnej. Warto też zaproponować pacjentowi postępowanie wspomagające takie jak unoszenie nóg lub rozważenie stosowania kompresjoterapii (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań) [8]. 

Piśmiennictwo:

1. Korzeniowska K, Zok J, Pawlaczyk M. Obrzęk obwodowy po amlodypinie – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Farmacja Współczesna. 2019, 12: 119-122.
2. Korzeniowska K, Cieślewicz A. Antagoniści wapnia w leczeniu nadciśnienia tętniczego – jak zmniejszyć ryzyko działań niepożądanych? Lekarz POZ. 2021, 2: 87-93.
3. Filipiak KJ i wsp. Stosowanie beta-adrenolityków i antagonistów wapnia w leczeniu hipotensyjnym w praktyce polskich lekarzy – raport końcowy z badania ankietowego ALMONDS. Choroby Serca i Naczyń. 2016, 13, 2: 79-91.
4. Stolarz-Skrzypek K. Obrzęki spowodowane zastosowaniem antagonistów wapnia. Dostęp online (16.06.2026 r.): https://podyplomie.pl/czasopisma/medycyna-po-dyplomie/2021/04/obrzeki-spowodowane-zastosowaniem-antagonistow-wapnia
5. Makani H, Bangalore S, Romero J i wsp. Peripheral edema associated with calcium channel blockers: incidence and withdrawal rate: a meta-analysis of randomized trials. J Hypertens. 2011, 29(7):1270-80.
6. Makarounas-Kirchmann K, Glover-Koudounas S, Ferrari P. Results of a meta-analysis comparing the tolerability of lercanidipine and other dihydropyridine calcium channel blockers. Clin Ther. 2009, 31(8):1652-63. 
7. Makani H, Bangalore S, Romero J i wsp. Effect of renin-angiotensin system blockade on calcium channel blocker associated peripheral edema. Am J Med. 2011;124:128-35.
8. Handler J. Resistant Hypertension Responding to Change From Furosemide to Thiazide: Understanding Calcium Channel Blocker–Related Edema. J Clin Hypertens (Greenwich). 2010, 12(12):949–952.